2019年9月中国商业健康险行业发展现状及商业健康险创新发展方向分析[图]

    健康险是保险公司经营的险种之一，产品功能、服务、管理等相对繁杂，在公司内部会形成一个覆盖开发、销售、服务等内容的关于前、中、后台各部门的分工协作，是保险公司内部的健康险链条。同时，由于健康保险涉及医疗服务、数据、健康管理等多项内容，保险公司需要与各领域的专业第三方合作，也产生了以保险公司为核心、以保险产品为纽带、第三方提供各项服务与支持的产业链，是健康保险产业的链条。

    保险公司健康险链条是从经营角度对其一系列活动的总体概括，具体分为产品开发、渠道、承保、客户服务、理赔这五个环节。

    从产业链来看，健康险经营涉及“医、药、保、健”多个环节。被保险人从保险公司获得保险金补偿或给付，从医疗机构获得诊断、治疗、配药等服务，从健康服务方接受全周期的健康服务及健康激励等。保险公司需要整合平台，与各服务方实现医疗数据、客户数据、医疗辅助及服务等的衔接互通。

健康险行业按保费规模划分

数据来源：公开资料整理

    由于我国专业健康险公司起步较晚，其专业化优势并不明显。目前我国的七家专业健康险公司为人保健康、平安健康、和谐健康、昆仑健康、太保安联健康、复星联合健康和瑞华健康。

    一、产品结构

    商业健康险分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险四类；其中，参照中国保险行业协会产品信息库对人身险产品的具体分类，医疗险细分为费用补偿型和定额给付型，疾病保险细分为重疾险、防癌险和其他险。

    从险种结构上看，我国的健康险产品以疾病保险和医疗保险为主，失能收入损失保险和护理保险供给严重不足。

    截至2019年9月，在中国保险行业协会人身产品信息库中可以查找到的人身险公司登记备案的在售健康险共4200余款，疾病保险占比约54%，医疗保险占比43%。

我国在售健康险数量（款）

数据来源：公开资料整理

    以中国人寿为例，其在售的230款健康险产品中，包括医疗保险121款、疾病保险105款、护理保险3款、失能收入损失保险1款（仅针对特定飞行员群体），平安人寿和太保人寿目前没有在售的失能收入损失险。

    二、产品内容

    1、疾病保险

    疾病保险是健康险保费收入中占比最高的险种，经历了产品形态由简单到复杂、保险责任由局部到全面、保障程度逐步深化的发展过程。保险公司在疾病保险方面不断优化和创新，如重大疾病保险的保险责任不断丰富，从最初的单独重疾责任发展到目前涵盖重疾、轻症、中症以及疾病终末期等保险责任，并可以实现分组及多次赔付；一些保险公司在降低产品费率和增加保险责任方面平衡推进，通过提升性价比来增强产品吸引力和竞争力。

我国疾病保险发展历程

数据来源：公开资料整理

    目前的重疾险产品整体来看存在着一定的同质化，但在产品保障范围、可选附加责任、承保条件等方面也存在着很多差异化，使得消费者难以用一个简单的标准去进行产品的比较；通过对比当前市场较为热门的产品，可以看到大公司综合实力强、品牌带来的产品溢价更高，而中小公司更多突出产品的性价比优势。消费者可以根据自己的实际情况以及需求，综合考虑保险公司品牌、保险责任的丰富程度、保险期间、价格、附加服务等多种因素，进而选择适合自己的产品。

    2、医疗保险

    医疗险从保障责任范围和保障程度方面可分为普通医疗险和高端医疗险，为一年期产品、可实现自动续保。普通医疗险价格相对低廉，保障水平相对较低。2016年，随着互联网渠道的兴起，百万医疗险（也称为中端医疗，通常指医疗保额达100万以上的医疗险）开始进入大家的视野；以高额的保险金额和较低的保险费用为核心卖点，但通常也会设置一个较高的免赔额，产品整体性价比较高，可以用来应对较为极端的医疗开支。众安在线推出了第一款百万医疗险“尊享e生”，为费用补偿型产品，问世后迅速受到追捧、在短短4个月便吸引20万人投保；其后，多家保险公司纷纷跟进推出了百万医疗险产品，如平安健康推出的“平安e生保”、微保平台联合泰康在线推出的“微医保”等。此类产品大多依托互联网平台或移动终端，投保方便快捷，吸引了大量保险消费者、特别是年轻群体的购买。同时，保险公司也在不断对产品进行优化完善，争取更大的市场份额；如众安在线“尊享e生”自推出后，在3年时间内迭代次数高达九次。

    同时，随着高净值人群的增长，我国高端医疗险也开始发展起来。相比普通的商业健康险，高端医疗险进一步放宽了对医院选择、特需医疗、费用报销等环节的限制，其特色主要包括：在医院选择上，被保险人可以自行选择公立、私人或外资医院，包括国内各大医院外宾或特需，也允许选择国外医疗机构就诊，诊疗范围覆盖全球医疗机构。

    在特需医疗上，高端医疗险涵盖中医、物理疗法等特需医疗，住院治疗时被保险人可以选择带独卫的单人病房，同时，器官移植、癌症治疗等医疗费用也能报销，从而让被保险人享受到良好的医疗服务。

    在费用报销上，突破社保限制，不再区分社保目录和非社保目录。被保险人在就医时无需考虑社保的束缚，专心治病。高端医疗险仅区分门诊和住院的费用，经医生处方的合理必要的非社保目录药品、进口药品、进口医疗器材等都能报销。

    在支付方式上，被保险人在医疗网络内就医时无需向医院支付任何医疗费用，通过高端医疗保险卡可实现保险公司和医院直接结算。这种方式不仅极大地方便了客户就医、节省时间、提高就医效率、改善就医体验，更是保险公司将理赔前置的重要手段。

    在附加服务上，高端医疗险可提供更全面的健康保障服务，被保险人可享受包括牙科、眼科、疫苗、健康体检、疾病筛查等健康服务内容。以万欣和（MSH）“精选计划全球保障高端医疗险”为例，可以看到高端医疗险可覆盖全球诊疗、报销额度更高、保障范围更加全面（包含牙科、眼科，以及先进的治疗手段等）、就医服务的相关保障更加注重客户体验、增值服务更加丰富。

    3、失能收入损失保险

    目前商业健康险市场上，失能收入损失保险的产品数量较少，并且现有的产品中有很大比例是针对特定职业（飞行员、运动员）或者团体保险，不能有效的满足市场需求。通过中国保险行业协会人身险产品信息库进行查询，截至2019年9月，在售的27款失能收入损失保险中有11款为附加险，主险仅有16款。

我国在售失能收入损失保险（主险）情况

数据来源：公开资料整理

    4、护理保险

    截至2019年9月，从中保协人身险产品库查询可知，目前在售护理险数量共有92款，其中主险61款、附加险31款，其供给主体主要是部分专业健康险公司和少数寿险公司。

    护理保险目前供给不足，给付方式也较为单一，以依照合同的定额给付为主，既没有对实际发生的护理费用补偿，也没有服务型的给付方式可供选择；这样会使得被保险人在获得经济补偿后，在可能不便的情况下耗费周折去寻找相应的护理服务，减弱了护理保险的保障效果，没有在实质上与其他健康保险区别开来。

    5、销售渠道

    健康险的销售渠道主要分为个险、银保、团险和其他（包括网销、电销等）共四个渠道。通常而言，健康险条款设计复杂、专有名词较多、疾病定义等晦涩难懂，需要在专业人员的讲解辅助下进行购买；长期健康险保费相对较高，消费者在购买前往往需要进行一定的咨询和对比；在进行产品选择时，投保人更倾向于听取熟人推荐或者通过保险代理人的介绍；综合上述情况，健康险（特别是长期健康险）的销售渠道依然是以线下为主，虽然有些产品是通过线上购买，但依然是通过传统的渠道向线上导流。

    同时，随着互联网和移动终端的深入发展、消费群体的代际变化、人民保险意识的觉醒，近年来短期健康险在互联网渠道也有了很大的发展。由于互联网渠道的流量特点，目前线上销售主要集中在微信、支付宝等应用端及主流保险销售平台，保险公司网上直销的业务量相对较少。

    虽然商业健康保险市场在近年来取得了显著的发展，但毕竟是一个正在起步中的行业，目前依然有源于发展阶段、国情特点、观念文化等方面的不足之处。

    1.从产品开发角度来看，基础风险数据缺乏，险企产品开发能力有待加强。保险产品的科学定价依赖数据的支持，与寿险产品相比，健康险产品设计与定价所依赖的数据还要涉及各种疾病的发生率，这些数据不仅复杂多样，还存在不稳定、变化快的特点，而且在不同地区、人群之间差别很大，这给产品的开发与创新带来的很大难度。由于我国健康险行业起步晚、积累数据时间较短，且保险行业与医疗行业合作不密切，保险公司难以获得丰富的医疗基础数据，从而无法对健康保险产品精准定价，影响产品开发能力；此外，由于缺乏相关数据且同质化竞争较为普遍，健康险产品很容易被模仿并进行价格竞争，使相关保险公司的定价与实际面临的风险产生背离，带来定价的隐患。

    2.从产品附加服务来看，仍然以现金赔付为主，健康管理服务较少。医疗保险以事后报销的产品形态为主，并缺乏管理式医疗带来的疾病和费用支出的有效管控；长期的重疾险也缺少主动式的健康管理服务。尽管目前已有阳光保险自建医院、平安集团搭建“平安好医生”和“万家诊所”平台、泰康战略投资拜博口腔等保险与医疗结合的探索，但与真正实现“保险+医疗”的管理式医疗模式还有一定差距。

    3.从健康险产业链来看，保险公司与医院、社保体系衔接不够紧密，影响风险控制能力。我国健康险报销采用第三方付费制度，在医疗行为中，由于享受医疗服务主体的患者、提供费用补偿的保险公司与提供服务的医疗机构三方之间存在一定的利益冲突，医疗机构没有动力来减少医疗支出，往往容易过度医疗甚至保险欺诈的行为。由于目前保险公司与医疗机构、社保体系之间衔接程度较低，且缺乏监督机制，保险公司很难监控被保险人的每一笔医疗费用是否应该发生，影响其风险控制能力，因此保险公司在产品开发时往往需要非常谨慎，一般不愿意涉足长期护理保险等风险控制难度较高的领域。

    4.从风险管理角度来看，保险公司对医疗健康产业风险的认识较为匮乏，存在盲目销售。保险业是经营风险的行业，需要对所经营的风险有明确的认识与理解。目前我国健康保险业对医疗健康产业的风险认知不足，部分保险公司以销售为导向，在实际销售过程中忽视投保规则对地区、人群、病种等的限制，存在局部的风险隐患。

    5.从专业化经营角度来看，仍有待进一步加强。与传统寿险相比，商业健康险具有自身特点，一是保险事故发生概率高，保险期间内可能多次发生；二是损害程度及情形多样，专业认定性强；三是涉及保险人、被保险人及医疗机构三方主体；这些特点决定了商业健康险需要更加专业化的经营。目前我国现有的专业健康险公司数量仅为7家、所占市场份额较低，盈利情况不容乐观，并且没有体现出与经营健康险业务的产寿险公司的明显专业性差异；所以健康保险公司专业化经营能力还有待提升，仍需要在产品开发、人才培养、风险识别、运营流程等方面进行改善。

    三、我国商业健康险创新发展

    保险公司通过多年经营积累了大量的疾病承保理赔数据。随着核心病种发病率和诊断率的提高，如今各大保险公司也开始将目光转向细分市场，关注单病种垂直领域的保障，以满足消费者个性化的需求，并不断积累健康管理经验和二次开发经验。2019年保险公司新注册产品名录显示，针对特定病种、面向特定人群的健康险产品日渐丰富。

    随着互联网渠道和技术的不断发展，目前很多健康险产品都支持在线智能核保服务，让一部分不能通过健康告知的消费者通过“智能核保”也可以购买保险产品，一定程度上解决了互联网相对机械化的核保问题。智能核保是指，若被保险人有健康告知所述疾病或状况，可选择进入智能核保，在线实时审核是否可以继续投保。对于临界投保人群，智能核保能够根据其选择快速给出核保结论，加速了承保环节的流程，并且也更加人性化。

    当前的智能核保还处于单纯显示相应条款、让投保人根据个人情况进行选择的初级阶段，本质依然是一个问卷逻辑的展现，仍需要投保人及被保险人的最大诚信以及对保单条款的正确理解。未来的智能核保可以与智能保险顾问、智能定价相结合，在核保环节体现个性化的特点。2018年，国寿与腾讯金融云合作，通过AI赋能远程身份认证和投保质检，有助于推动智能核保的进一步发展。

    健康险的经营涉及到多个领域，不仅包含保险行业，还涵盖医疗机构、药品企业等。因此，保险公司应该进一步加强对医疗健康领域的风险认知，加强对医疗机构的客观数据、服务能力、治疗效果、评价指标、不同疾病在不同医疗机构的实际诊疗路径、方案、用药目录，疾病间的关联关系等基础风险的认知。

    同时，通过深化与医学机构的研究合作，把握保险医学发展的最新动态，了解遗传学、预防医学等可能对健康险发展的影响。以基因检测为例，越来越多的消费者开始接触并进行基因检测，这对保险公司而言是一种风险，可能会增加机会主义和逆选择，但也可能成为预防或治疗某些疾病的机会从而降低保险风险。保险公司应把握保险医学前沿，利用医学科技和数据管理风险，优化健康保险运营。

    打造健康保险与医疗健康服务的闭环，有利于降低医疗成本、优化控费；近年来，我国各大保险公司也开始纷纷有所布局。

    阳光集团积极探索“保险+医疗”模式，通过自建医院的方式实现保险与医疗的深度融合。2016年阳光与潍坊市政府共同出资筹建阳光融合医院，这也是第一家险资参与建立的医院。阳光将其保险核心业务与医院管理系统对接，实现医疗数据共享，实现一站式保险医疗服务，加强了运营和风险控制；同时，根据医院不同服务特色发开各种场景化保险，如融合医疗保险C款、心脏房颤射频消融手术综合保险等。2018年末，阳光融合医院推出了“保险+医疗”会员制，包括挂号、交费、门诊就医大型设备检查享受折扣优惠、寿险理赔直付服务等14项公共服务和保险服务。

    我国提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。2016年，我国开展长期护理保险试点工作。截至2018年12月，我国开展试点工作的15个城市中，有13个城市有商业保险机构参与经办，另外还有数十个非试点地区的长期护理保险工作引入了商业保险力量。

    商业保险公司参与长期护理保险试点项目约35项，覆盖人数约4,600多万，长期护理保险基金规模达47亿元。

    未来保险行业可围绕产品开发、两核运营、风险管控、产业协同和积极经办政府委托项目等多个维度进行商业健康险的发展创新，加强基础风险数据的积累，从内部经营到外部合作，深耕健康险产业链，实现行业健康持续的发展。

    相关报告：智研咨询发布的《2019-2025年中国健康险行业市场全景调查及投资方向研究报告》