2019年中国城乡居民基本医疗保险现状及解决方法[图]

医疗保险管小红 2020-07-31 05:46 来源：智研咨询

一、城乡居民基本医疗保险待遇及相关政策

城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度。

城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

城乡居民基本医疗保险保险待遇

资料来源：智研咨询整理

城镇居民基本医疗保险的实施加快了我国社会主义现代化建设，完善了我国的社会保障体系，也是党执政为民的本质要求，让改革的成果惠及更广大人民群众，为最终实现基本医疗保险的城乡一体化奠定了基础。

城镇居民基本医疗保险通过居民个人缴费和政府补贴的方式，给居民提供基本的医疗救助，初步解决了居民医疗费用负担不起的问题，保证了城镇居民的基本医疗需求。

国家出台了一系列政策对基本医疗保险进行大力扶持。2016年1月《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》发布。《意见》指出整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度。国家针对城镇基本医疗保险的政策规划不断出炉，为行业我国城乡基本医疗保险事业发展提供了良好的政策环境。

城镇居民基本医疗保险相关政策

日期	部门	相关政策	概述
2016年1月3日	国务院	《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》	整合城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。
2017年6月20日	国务院办公厅	《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》	医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用
2018年7月6	国家医保局、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委	《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》	城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）是全民医保制度的重要内容，对保障城乡居民公平享有基本医保权益、助力打赢脱贫攻坚战和为全面建成小康社会奠定健康基础具有重要意义。党的十九大提出，要完善统一的城乡居民医疗保险制度。为深入贯彻落实党的十九大精神，进一步加强制度整合，理顺管理体制，提升服务效能
2019年6月20日	国家医疗保障局	《关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》	为加快推进医疗保障标准化建设，我局研究起草了《医疗保障标准化工作指导意见》，现印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。
2019年9月16日	国家医保局财政部、国家卫生健康委、国家药监局	《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》	为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，现就完善“两病”患者门诊用药保障
2019年12月16日	国家医保局、国家卫生健康委	《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》	2019年国家医保药品谈判是党中央、国务院部署的重大任务，对于提高参保人员用药保障水平，促进临床技术进步具有重要意义。为推动2019年国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）尽快落地，保证广大参保患者能够如期享受到相关待遇
2020年3月5日	中共中、国务院	《关于深化医疗保障制度改革的意见》	医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题
2020年4月24日	国家医疗保障局办公室	《关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》	为统一医保结算清单数据采集标准，提高医保结算清单数据质量，根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）和《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号）有关要求，我们研究制定了《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》。现印发给你们，请认真贯彻落实，加快推进医保结算清单的落地使用，做好基础信息质量控制，提高数据管理能力。
2020年7月10日	国务院办公厅	《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见	医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。特别是在抗击新冠肺炎疫情过程中，及时出台有关政策，把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金，确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治，体现了我国社会主义制度的优越性。但也要看到，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。为全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线

资料来源：智研咨询整理

二、我国城乡居民基本医疗保险发展现状分析

1、参保人数持续增加

城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保），是社会医疗保险的重要组成部分。政府机关占据主导地位，居民自愿参保，居民个人缴纳大部分费用、政府缴纳剩下的部分费用进行筹资，缴费标准依据当地工资水平而定，以此来减轻城镇居民看病就医负担。城镇居民基本医疗保险补贴性较强，个人缴纳一部分保费，政府补助大部分费用，减轻了家庭负担；参与城镇居民基本医疗保险的社会成员不需要体检，遵循自愿参保的原则，且多数病种都能享受补贴。

2018年中国参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）89736万人，同比增长2.7%。其中成年人、中小学生儿童、大学生分别为66286万人、21368万人、2082万人，分别同比增长2.7%、3.7%、-4.7%，分别占参保总人数的73.9%、23.8%、2.3%。

2019年中国参加城乡居民基本医疗保险102483万人，比上年减少0.3%。其中成年人、中小学生儿童、大学生分别为76942万人、23519万人、2022万人，分别同比增长16.1%、10.1%、-2.9%，分别占参保总人数的75.1%、22.9%、2.0%。

2018-2019年中国城乡居民基本医疗保险参保人数及同比增长走势

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018-2019年中国城乡居民基本医疗保险参保细分人群及同比增长走势

-	成年人参保人数：万人	中小学生儿童参保人数：万人	大学生参保人数：万人	成年人参保人数同比增长%	中小学生儿童参保人数同比增长%	大学生参保人数同比增长%
2018年	66286	21368	2082	2.7%	3.7%	-4.7%
2019年	76942	23519	2022	16.1%	10.1%	-2.9%

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018-2019年中国城乡居民基本医疗保险参保人群结构走势

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

相关报告：智研咨询发布的《2020-2026年中国基本医疗保险行业发展现状调查及发展趋势分析报告》

2、基金收支规模不断扩大

近几年来，中国居民基本医疗保险基金的收支结余总体上较为稳定，但是地区差异较为明显。中国数据显示出，城镇居民医保基金的累计结余的增幅放慢，中国总体趋势上基金的收入增幅低于支出增幅。医疗费用没有控制好、医保释放参保人的就医需求后就诊人次大幅度增长、居民医保待遇标准不断提高后个人筹资标准却没有及时调整等几个因素导致了此现象的发生。结余率较高的五个省份分别是广西、江西、吉林、河北、湖北。中国共有 10 个地区结余率超过 25%，广西最高达到 41.71%，结余率较高的省份说明保险基金的利用率不高，出现了很多闲余资金，应该扩大补偿力度和范围，需进一步扩大收益面，提高基金的利用率，将医疗保险补偿落到实处。

居民基本医疗保险基金结余率较高的五个省份

资料来源：智研咨询整理

2018年中国居民医保基金收入6971亿元，支出6277亿元，分别同比增长23.3%、26.7%。2018年中国居民医保基金当期结存694.6亿元，累计结存4372.3亿元。2019年中国居民医保基金收入8575亿元，支出8191亿元，分别同比增长9.3%、15.1%。2019年中国居民医保基金当期结存384亿元，累计结存5143亿元。

2009-2019年中国居民医保收支情况

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018年中国居民医保人均筹资693元，同比增加88元，增长14.5%；人均财政补助497元，同比增加58元，增长13.2%。2019年中国居民医保人均筹资781元，同比增加88元，增长12.7%；人均财政补助546元，同比增加49元，增长9.9%。

2018-2019年中国居民医保人均筹资及同比增长走势

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018-2019年中国居民医保人均财政补助及同比增长走势

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

3、享受待遇人次和医疗费用持续增加

2018年中国居民医保参加人员共享受待遇16.2亿人次，同比增长8.4%。居民医保人均享受门诊待遇1.7次，与上年基本持平。2019年中国居民医保参加人员共享受待遇21.7亿人次，同比增长34.0%。居民医保人均享受门诊待遇1.95次，与上年增加0.25次。

2012-2019年中国居民医保享受待遇人次及同比增长走势

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018年中国居民医保医疗费用10613亿元，同比增长20.5%；人均医疗费用1183元，同比增长17.2%。2019年中国居民医保医疗费用14406亿元，同比增长35.7%；人均医疗费用1406元，同比增长18.8%。

2018-2019年中国居民医保医疗费用及同比增长走势

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018-2019年中国人均医疗费用及同比增长走势

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

4、住院率和次均住院费用均上涨

2018年我国居民医保参保人员住院率为15.2%，同比增长1.1%；次均住院天数9.3天，与上年持平；次均住院费用6577元，同比增长7.8%。其中在三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为11369元、5877元、3145元，分别同比增长11.3%、6.1%、0.9%。

2019年我国居民医保参保人员住院率为16.6%，同比增长1.4%；次均住院天数9.2天，同比下降0.1天；次均住院费用7049元，同比增长7.2%。其中在三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为12350元、6076元、3281元，分别同比增长8.6%、3.4%、4.3%。

2012-2019年中国居民医保保参保人员次均住院费用及住院率走势

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

2018年其中在三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为11369元、5877元、3145元，分别同比增长11.3%、6.1%、0.9%。2019年其中在三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为12350元、6076元、3281元，分别同比增长8.6%、3.4%、4.3%。

2018-2019年中国各级医院居民医保参保人员次均住院费用及增长情况

资料来源：国家医疗保障局、智研咨询整理

5、基金实际支付比例上升

2018年中国居民医保政策范围内住院费用基金支付65.6%；实际住院费用基金支付56.1%，比上年提高0.1个百分点；个人负担比例为43.9%，同比下降0.1个百分点。按医疗机构等级分，政策范围内住院费用基金支付分别为：三级59.3%、二级69.1%、一级及以下76.2%。其中二级及以下医疗机构政策范围内基金支付71.0%，比三级医疗机构支付比例高出11.7个百分点。

2019年中国居民医保政策范围内住院费用基金支付68.8%，同比增长3.2%；实际住院费用基金支付59.7%，同比增长3.6%；个人负担比例为40.3%，同比下降3.6%。按医疗机构等级分，政策范围内住院费用基金支付分别为：三级63.6%、二级72.1%、一级及以下77.5%。其中二级及以下医疗机构政策范围内基金支付73.5%，比三级医疗机构支付比例高出9.9%。

2018-2019年中国居民医保各级医疗机构住院费用支付比例情况

-	2018年		2019年
-	政策内支付例%	实际住院费和支付比例%	政策内支付例%	实际住院费和支付比例%
中国	65.60%	56.10%	68.80%	59.70%
三级	59.30%	49.00%	63.60%	53.50%
二级	69.10%	60.60%	72.10%	64.10%
一级及以下	76.20%	68.00%	77.50%	69.90%